FISTULE VESICO-VAGINALE COMPLIQUEE D’UN GROS CALCUL EN FORME D’HALTERE-CAS CLINIQUE
* Nnabugwu II
Osakue E
Dept of Surgery Federal Medical Centre, Asaba, Delta State, Nigeria.
Email: iinnabugwu@yahoo.com
*Correspondence
Subvention de soutien: Aucune
Conflit d'intérêts: Aucun
Resume
Contexte:
Une primipare de 34ans a consulté en février 2009.Ses antécédents obstétricaux étaient domines par une fistule vesico-vaginale due au travail prolongé quatre ans auparavant Elle a subi deux réparations successives sans résultat probant .Le motif principal de consultation était domine par une douleur périnéale et sus pubienne avec sensation de pesanteur pelvien et de cela un mois avant la consultation. Une lithiase était objectivée par voie vaginale et les investigations ultérieures ont révélé son extension dans la vessie incorporant les fils de suture en nylon et dans la paroi vaginale. L’ablation du calcul par l’abord supra pubien et vaginal était fait avec succès. Insistant sur le fait que le pronostic d’une fistule vesico vaginale est fortement dépendant de résultat de la première intervention.
Mots clés: Lithiase vésicale, Fistule vesico-vaginale, Nigeria.
INTRODUCTION
Les traumatismes obstétricaux constituent la première cause de fistule vesico-vaginale dans notre milieu. Les antécédents sont toujours domines par un travail prolonge laborieux. La patiente est souvent rejeté par son mari et son environnement et ce qui entraine sa dépression et manque d’estime de soi et par conséquents sa qualité de vie est affecté. Elle cache sa maladie mais elle est toujours trahie par l’odeur des urines. Les fistules vesico-vaginales se compliquent rarement des lithiases. Le corps étranger, les fistules sus trigonales et les urines contaminées augmentent le risque de développer le calcul. L’objectif de cet article est de démontrer le risque croissant de formation des lithiases chez des patientes avec fistule vesico-vaginale négligée.
CAS CLINIQUE
Une patiente de 34ans a été admise au centre médical fédéral d’Asaba (Nigeria) avec comme plainte ; une perte des urines par voie vaginale de cela quatre ans et des douleurs intenses sus pubienne et périnéale datant environ une semaine associées avec une sensation de pesanteur pelvienne. L a patiente, marchande , de niveau d’études primaires, avait conçue quatre ans auparavant. Lors de son accouchement elle était assistée par un personnel non expérimenté et s’est compliqué d’une mort fœtale in utero et d’une fistule vesico-vaginale. Elle n’avait pas d’ incontinence fécale Elle avait repris ses menstruations deux mois après l’expulsion fœtale. Elle avait subi deux tentatives de réparation de sa fistule dans deux différents centres prives. A l’admission ,elle présentait une incontinence totale sans sensation de miction. Une semaine avant la consultation, elle avait commencé de présenter des douleurs vives, sus pubiennes et périnéales simulant celles du travail. Objectivement avons dénoté une sensibilité sus pubienne. L’examen endo-vaginal avait révélé un gros calcul occupant la moitié supérieure du vagin. Le cliché d’abdomen sans préparation a révélé une opacité pelvienne. L’examen sous anesthésie avait révélé un gros calcul s’étendant dans la fistule. En salle d’opération ; une tentative d’extraction du calcul par voie vaginale était sans succès. La vessie était explorée par voie sus pubienne et l’aspect en haltère du calcul était évident. Le calcul était par conséquent fragmente a sa partie rétrécie et le segment vésical d’aspect globule mesurant 8cm de long était extrait Une hémorragie s’en est suivie après dissection du tissu vaginal incorpore au calcul. Le fil de nylon était également incorpore au calcul. La partie vaginale du calcul grossièrement cylindrique a mesuré 9x6x4 cm (figure1,2).La fistule vesico-vaginale sus-trigonale mesurait environ 2cm de diamètre .Au cours de cette intervention ;aucune tentative de réparation de la fistule n’a été effectuée .Apres l’intervention ,la douleur a disparu pendant quatre semaines puis la patiente a été perdu de vue.
Fig1: Vue latérale du calcul
Fig 2: Segment cylindrique dans le vagin ;segment globulé dans la vessie
DISCUSSION
Le traumatisme secondaire au travail prolongé reste la cause principale des fistules vesico-vaginales dans le pays en voie de développement. La majorité des fistules est due au travail prolongé chez la primigeste et qui lors de l’accouchement est assistée par un personnel non qualifié. Cependant au Nigeria ;Hilton et al 4,ont observe seulement 31% des cas associés a la première grossesse .Le désastre des fistules vesico-vaginales c’est leur récidive qui survient dans 19-39% des cas après leur première réparation. Les calculs vésicaux étaient observé chez 4 patients sur 216(~2%)cas des fistules vesico-vaginales évaluées radiologiquement par Lagundaye et al 5 pendant que l’étude effectuée par Akamaguna et al 6,l’a estime à 7%. Cependant cette association n’est pas fréquente 7 et il a été suggéré également que les calculs vésicaux surviennent dans les conditions suivantes :fistules hautes ou sus trigonale, important résidu urinaire, contamination urinaire. Les autres facteurs prédisposant et précipitant la formation des calculs vésicaux chez les sujets sans fistule vesico-vaginale sont également considérées .Notre patiente détenait une fistule sus trigonale ,récidivante et de longue durée avec les calculs au fil de nylon et au tissu vaginale. Le calcul était en voie d’épouser la cavité vésicale , le vagin et trajet fistuleux avant l’intervention. D’où la forme d’haltère. Les dimensions du calcul sont remarquables. La prise en charge du patient était stadifiée 7 :l’ablation du calcul avait été effectuée et l’étape suivante devrait être l’évaluation puis une réparation définitive. Cependant la réparation de la fistule peut être entrepris au même moment s’il n’ya pas d’œdème important péri-lésionnaire .Le public devra être informé sur la prévention des fistules vesico-vaginales. La prise en charge devra être effectuée par des chirurgiens expérimentés en vue d’assurer des résultats favorables. Les charlatans doivent savoir que le succès de réparation des fistules est fortement dépendant de la première tentative de réparation.
CONCLUSION
Nous avons présenté ce cas inusuel de calcul en forme d’haltère à travers une fistule vesico-vaginale avec extension de chaque cote du trajet fistuleux. Le public devra être informe que la première tentative de réparation de fistule dans un cadre chirurgical approprie et par un chirurgien expérimenté procure plus de chance de succès
APPRECIATION
Nous remercions sincèrement Dr Afrika Gasana pour la traduction de ce cas clinique en Français et Dr Habib Ahmed pour son immense contribution.