BLESSURES IATROGENES URETERALES AGGRAVANT LES CHIRURGIES A CIEL OUVERT OBSTETRICALES ET GYNECOLOGIQUES AU SUD-EST DU NIGERIA – UNE SERIE DE CAS
* Nnabugwu II
Osakue E
Dept of Surgery Federal Medical Centre, Asaba, Delta State, Nigeria.
Email: iinnabugwu@yahoo.com
*Correspondence
Subvention de soutien: Aucune
Conflit d'intérêts: Aucun
Abstrait
Contexte:
Blessures Iatrogènes Urétérales (BIU) dans des chirurgies obstétriques et gynécologiques ouvertes est rare, avec une incidence de 0.4%- 2.5 %. C'est cependant moins rare dans quelques chirurgies de suspension vaginales et urétrales spécifiques. L'uretère gauche est plus généralement endommagé dans le bassin que l'uretère droit. Les mécanismes ordinaires de blessures incluent la ligature, la section transversale et le concassage. La plupart de ces blessures sont inaperçues à la chirurgie principale, mais sont constatées dans la période post-opératoire immédiate. Blessures Iatrogènes Urétérales augmente la morbidité, bien que la mortalité soit rare.
Résultats: Un total de six malades avaient les blessures iatrogènes urétérales pendant des opérations pelviennes ouvertes dans cette étude entre janvier 2009 et décembre 2010. Tous les opérés étaient des femmes avec un âge moyen de 38,5 ans et une gamme de 27-50 ans. Les chirurgies principales pour trois des cas signalés ont été faites par les gynécologues consultants, deux par les médecins du travail qui n’ont pas encore subi la formation de résidence, alors que le statut du chirurgien dans l’un des cas ne pouvait pas être déterminé. L'uretère gauche a été blessé dans 5 (83%) des malades, avec la ligature étant le mécanisme le plus ordinaire de la blessure dans 83% des cas. La reconnaissance des blessures urétérales était dans la période post-opératoire dans tous les cas dans ce rapport. La caractéristique de présentation la plus ordinaire était la fuite d'urine via une fistule ureterovaginale à 67 % des cas et par la blessure chirurgicale dans l’une un (17%) des opérées.
Conclusion: Blessures Iatrogènes Urétérales compliquent les chirurgies pelviennes dans cet environnement et présentent souvent comme une fistule urinaire dans la période post-opératoire immédiate; la majorité ne sont pas saisies intra-opératoire.
Mots clés: Blessures Iatrogènes Urétérales, Chirurgies obstétriques et gynécologiques, Sud-est du Nigeria.
INTRODUCTION
Blessures Iatrogènes Urétérales (BIU) au cours de la chirurgie obstétrique et gynécologique est la cause la plus ordinaire de blessure urétérale représentant à peu près 75% des cas de traumatismes urétéraux 1. BIU se produit avec une incidence de 0,4% à 2,5% de toutes les chirurgies abdomino-pelviennes ouvertes 2, 3, 4. Cependant l'incidence devient aussi haute que 11% en suspension col vésical, urétropexie, sacrocolpopexie et chirurgies de suspension dôme vaginale5.
Dans notre environnement, la Césarienne (CS) est responsable de 38% des cas et l’hystérectomie césarienne pour 25% des cas: ils sont les ils sont les chirurgies précédentes principales selon Ozumba et al 6. Toutefois, d'autres travailleurs ont identifié l’hystérectomie abdominale à ses places7, 8,9. Cela se traduit en une majorité féminine d'environ 87%10.
L'uretère gauche est plus souvent blessé que l'uretère droit et typiquement les blessures touchaient la partie pelvienne de l'uretère 10.
Dans des chirurgies obstétriques et gynécologiques, l'uretère peut être blessé dans une variété de façons: la section transversale, la ligature, la résection, la squelettisation, et le concassage.
Alors que Chianakwana et al, 7 a identifié la ligature comme le mécanisme de blessure le plus courant, constituant 87% des cas; Oboro et al, 3 et Ozumba & Attah, 6 ont identifié la section transversal comme le plus commun, survenant dans 58% et 60% des cas respectivement. Ces blessures se produisent la plupart du temps en raison de l'hémorragie primaire imprévue 8. Dans certains cas, c’est en raison de l'anatomie déformée et / ou changement du cours de l'uretère émanant dans des adhésions pelviennes et les néoplasies 11. Il est également connu que la blessure urétérale peut survenir en l'absence de toute condition prédisposant évidente 1.
Le déterminant le plus important du résultat est l'intervalle entre la blessure et sa correction: plus l'intervalle, le pire le résultat 12, 13, 14. L'identification intra-opératoire prompte et la correction appropriée diminuent la morbidité et éliminent la mortalité. Malheureusement, la plupart des cas dans notre environnement sont identifiés dans la période post-opératoire en raison d’une fuite d'urine par voie vaginale ou par l'intermédiaire du site opératoire ou d'un site de vidange de la blessure. Autres caractéristiques incluent la douleur ipsilatéral des reins, l’anurie, l’azotémie, l'urémie, le pylonephritis, ou électivement lors de l'enquête radiologique pour une autre maladie médicale 8,10.
L’endoprothèse urétérale antérieure ne réduit pas le risque de blessure pour l'uretère, mais augmente l'identification intra-opératoire de la blessure éventuelle15, 16. Rapports de cas:
CAS 1. I.C, une dame de 46 ans (Para 6+0) ayant l'enseignement d’école secondaire a été renvoyée 2 semaines après une hystérectomie abdominale totale (HAT) avec une fuite d'urine par le vagin qui a commencé le 5e jour post-op. L'intervention chirurgicale a été effectuée par un médecin qui n'a pas reçu une formation postdoctorale formelle. Le site de l'incision abdominale avait guéri de façon satisfaisante. Elle a continué à ressentir la plénitude de la vessie et l'envie de vider la vessie.
À l'examen physique, elle avait une odeur ammoniacale, et un tampon périnéal imbibé d'urine. L'examen vaginal fait preuve d'un granulome pyogène au dôme vaginal à partir de laquelle coulait l'urine. Le bleu de méthylène instillé dans la vessie n’a pas taché la gaze placée dans le vagin.
L’échographie abdomino-pelvienne et l'urographie intraveineuse (UIV) a révélé à gauche hydro- urétéronéphrose, tandis que les électrolytes du sérum, les valeurs de l’urée et de créatinine étaient dans les limites normales.
Avec un diagnostic de l'BIU gauche, l'uretère gauche a été exploré 6 semaines après TAH et a été trouvé d’être ligaturé avec les tissues annexites gauches. A gauche urétéro- neocystostomie gauche a été faite. Sa période de post-op s'est déroulé sans incident et l’UIV de répétition faite 3 mois plus tard a montré les reins et les uretères calibre normaux avec aucune signe de fuite.
CAS 2.
U.C, une dame de 50 ans (Para4+0) a été remarquée drainer l'urine par le vagin 5 jours après TAH + ovariectomie gauche fait dans un hôpital de la mission par un gynécologue consultant. Elle a maintenu une capacité satisfaisante d'uriner de façon intermittente. L'examen physique le 10è jour post- op a révélé un granulome au dôme du vagin par lequel l'urine fuite. Le test au bleu de méthylène par voie vaginale a été négatif. Ses électrolytes du sérum, les valeurs de l’urée et de créatinine étaient dans la fourchette normale, alors que l'échographie abdomino-pelvienne et l'UIV a révélé l’hydro-urétéronéphrose gauche.
A la laparotomie 6 semaines post-op, l'uretère gauche a été trouvé d’être ligaturé avec dilatation proximale. Une urétéro-neocystostomie gauche a été faite et la fuite urinaire arrêtée. L’UIV de répétition 3 mois plus tard a révélé uretères taille et le bassin des tailles normaux.
CAS 3.
Une dame de 32 ans, IN, a été trouvé à drainer l'urine à partir du drain quatre jours après l'excision d'une grande masse ovarienne gauche, elle a drainé presque le même volume d'urine à travers le drain comme a été drainé par le cathéter urétral. Ses électrolytes du sérum, l’urée et de créatinine étaient dans les limites normales. Elle a été ré-étudiée le lendemain. Intra-opératoire, instillation de bleu de méthylène dans l'uretère proximale gauche à l'aide d'une aiguille 25G, a confirmé la fuite d'être de l'uretère gauche dans un segment concassée dévitalisée situé dans le bassin de 2cm de la vessie. Une urétéro-neocystostomie a été fait. L’UIV suivante, après trois mois a montré des reins normaux sans les dispositifs d'obstruction.
CAS 4.
A.E, 45 ans, a présenté 6 mois après TAH effectués ailleurs des plaintes de douleur de l’aile gauche qui empire progressivement depuis 1 mois avec une fuite d'urine intermittente.
Il n’y avait pas de conclusion significative sur l'examen physique et ses électrolytes du sérum, l’urée et de créatinine étaient dans les limites normales. Échographie abdomino-pelvienne et l'UIV a révélé l’hydro-urétéronéphrose gauche. À la laparotomie exploratrice, un uretère gauche énormément dilaté qui a été ligaturé dans le bassin a été trouvé. Une urétéro-neocystostomie gauche a été faite et la douleur de reins résolue.
CAS 5.
F.T, une dame de 27 ans, a présenté l'histoire de 7 mois de fuite d'urine par le vagin 7 jours après une césarienne pour un accouchement difficile, la chirurgie a été effectuée par un médecin. La césarienne a été la deuxième en 26 mois.
À l'examen physique, elle avait une odeur ammoniacale et un défaut de 0.5cm dans la paroi antérieure du vagin. Le test au bleu de méthylène par voie vaginale a été positif et l'UIV a révélé un hydro-urétéronéphrose droit.
A la laparotomie exploratrice, une fistule vésico-vaginale supratrigone (FVV) à peu près 0,5 cm de diamètre a été identifiée, en plus d'un uretère droit grossièrement dilaté rétréci par la ligature dans le bassin. Réparation FVV et urétéro-neocystostomie droite ont été réalisées à la même session. L'incontinence d'urine s’est résolue complètement. Échographie post-op abdomino-pelvienne a démontré les reins droit et gauche normaux.
CAS 6.
Un fonctionnaire de 40 ans, A.B, a présenté avec 3 semaines de l'histoire de fuite d'urine par le vagin après hystérectomie abdominale totale (HAT) réalisée par un gynécologue consultant. Cette opération a été une nouvelle opération après une tentative infructueuse par un médecin dans un petit hôpital. Après la TAH, le patient a développé une hémorragie réactionnaire et a été rapidement ré-explorées et l'hémostase assurée. Cependant, les fuites d'urine ont commencé 5 jours post-op.
Échographie abdomino-pelvienne a confirmé l'absence de l'utérus avec hydro- hydro-urétéronéphrose. UIV a également confirmé l'hydro- urétéronéphrose qui s'étendait vers le bassin.
A la laparotomie exploratrice, un uretère gauche dilaté s'étendait vers le bas à un point de ligature distale dans le bassin. Une urétéro-neocystostomie gauche a été faite. L’UIV de répétition 3 mois plus tard a montré le bassin gauche et l'uretère normaux.
Discussion
Blessures urétérales qui compliquent des chirurgies obstétriques et gynécologiques ouvertes augmentent la morbidité associée à des interventions chirurgicales4, 6. Là où il ya un retard important dans la reconnaissance, la mortalité peut se produire6, 8. Bien qu'il ait été établi que cathétérisme prophylactique rétrograde urétérale au cours des interventions chirurgicales avec un risque accru de blessure de l'uretère n'a pas diminué l'incidence des blessures 15, tel cathétérisme cependant, a augmenté les chances de reconnaissance et de réparation rapide à la chirurgie primaire si la blessure urétérale se produit.
Toutes les blessures de cette série ont été reconnues plus tard 72 heures post-opératoires. Un cas a été reconnu 6 mois après l'opération chirurgicale causale parce que la fuite urinaire initiale remarquée dans la période post-opératoire immédiate a arrêté spontanément, seulement pour que l’hydrouretero-néphrose gauche soit identifiée 6 mois plus tard.
Hystérectomie abdominale totale était la procédure chirurgicale précédant la plus fréquente dans cette série s'apparente aux conclusions ailleurs 6,7, 8. Cinq (83%) des 6 cas sont présentés avec une fuite d'urine par l'intermédiaire des voies fistuleuse à l'extérieur. Dans chaque cas, la fistule a assuré la décompression ininterrompue des voies ipsilatérales partiellement obstruées supérieur ainsi minimisant les lésions rénales. Les symptômes présentés chez tous les opérées ont été soulagés post-opératoire.
Dans 3 cas, les chirurgiens dans les opérations chirurgicales primaires étaient des gynécologues consultants; dans 2 cas, les médecins sans formation chirurgicale étaient les chirurgiens primaires, et dans 1 cas, le statut du chirurgien principal ne pouvait pas être déterminé.
La disparité dans le site commun des blessures urétérales dans cette étude est évidente: dans 83% des cas l'uretère gauche a été ligaturé. Ce modèle a été documentée antérieurement 10. L'anatomie des uretères gauche et droite est essentiellement similaire 12,17, cependant, Chan et al 1 a décrit l'uretère droit d’être 1cm plus long que l'uretère gauche. Puisque le mécanisme de la plupart des blessures de l'uretère dans l'espace limité du bassin indique une tentative désespérée à l'hémostase dans un espace restreint, la disparité met en évidence une différence subtile dans l'anatomie vasculaire. Cela pourrait expliquer l'hémorragie inattendue découlant de la gauche et mettant l'uretère gauche à risque comme l'hémostase est appliquée. Un de ces cas a été effectivement repris à la salle d'opération à cause de l'hémorragie réactionnaire annexite gauche. Certains assistantes ont suggéré que les droitiers chirurgiens opérant dans le bassin du côté droit du malade aurait compromis l'accès aux structures dans la moitié gauche du bassin, bien que les chirurgiens sont formés pour se tenir au côté approprié en fonction de leur impartialité. D'autres études sont nécessaires pour évaluer ces questions soulevées.
Conclusion
Blessures Iatrogènes Urétérales compliquent les procédures gynécologiques et obstétriques dans cet environnement et présentent souvent comme une fistule urinaire dans la période post-opératoire immédiate; la majorité ne sont pas saisies intra-opératoire, et l'expérience du chirurgien ne semble pas influencer la reconnaissance. La morbidité est élevée dans cet état quand elle n'est pas détectée et corrigée rapidement.