UNCOMMON INTRACRANIAL ABSCESSES


Udoh, DO.
Department of Surgery, University of Benin Teaching Hospital, Benin, Nigeria.
E-mail: daveudoh@yahoo.com

Subvention: Aucune
Conflit d'intérêts: Aucun
*Correspondence

Abstrait

Contexte: Les abcès intracrâniens, bien que rare, sont relativement plus élevés en milieux socio-économiques pauvre où l’abus d'antibiotiques, le manque de techniques de culture modernes rend l'isolement des organismes difficiles. Le diagnostic et le traitement sont encore retardés par un système de référence pauvre et à faible indice de suspicion. Le tuberculome, l'abus de cannabis, les cathéters de dérivation ventriculo-péritonéale et la thérapie du cancer sont présentés ici comme des causes inhabituelles d'abcès intracrâniens.

Objectifs:

Mettre en évidence les causes moins fréquentes mais redouté des conditions neurochirurgicale, leur diagnostic et les approches de traitement. Rapports de cas: Cinq patients ayant eu une évacuation chirurgicale de l'abcès intracrâniens pas due à une pathologie de propagation familiers de la sinusite, de la mastoïde, de l'oreille moyenne, de l'après-méningite ou d’une étiologie post-traumatique sont présentés. Un scan aire de contraste de tomographie cérébrale est essentiel dans le clichage du diagnostic et la détermination d’options de traitement.

Conclusions: maux de tête persistants ou des caractéristiques d’une implication intracrânienne (chez les patients qui suivent un traitement pour d'autres conditions) doivent toujours être justifié par une tomographie cérébrale. Cependant, il ya plusieurs diagnostics de différentiels d'anneau de lésions rehaussées par la tomographie cérébrale qui doivent être exclus lors de l'examen d'un abcès intracrânien.

Mots clés: examen médical, la chirurgie bourse au premier degré, les manuels chirurgicaux, recherche documentaire.

INTRODUCTION

Les abcès intracrâniens sont rares et potentiellement mortelle. Les infections des sinus para-nasaux ainsi que mastoïde, l'oreille moyenne, l'après-méningite et l’après traumatisme comptent comme facteur étiologique et peuvent être compliqués par une thrombose du sinus, une ventriculite et l'hydrocéphalie avec dérivation de complications bactériennes ainsi que des abcès fongiques. 1-3. Dans cette étude, cinq patients avec des types rarement rencontrés d'abcès intracrâniens qui ont été traites à l'Université de Bénin CHU, Nigeria, sont présentés pour mettre en évidence la valeur diagnostique du contraste tomographique cérébrale et un indice de suspicion élevé.

Rapport de cas

1. Un adulte âgé de 36 ans a été admis avec motif de céphalées généralisées d’une duré de 2 mois, des difficultés à marcher et une semaine de détérioration du niveau de conscience. Il avait subi l'insertion d'une dérivation ventriculo-péritonéale (DVP) dans un autre hôpital universitaire trois décennies plus tôt comme un enfant, pour hydrocéphalie congénitale. Il a également eu des crises généralisées tonico cloniques.

L'examen physique a montré un jeune homme gravement malade jeune avec une DVP frontal droit et un score de Glasgow de 11. Il avait une tétraparésie spastique avec taille de pupille normale. Les signes méningés étaient absents .La tomographie cérébrale a montré le bout du cathéter de DVP avec effacement du troisième ventricule et des ventricules latéraux et une collection frontoparietale bilatérale en anneau a contraste rehaussé croissant.

Le diagnostic posé était empyème bilatérale sous-dural provenant d’un hématome sous-dural surinfecté, ce dernier résultant d’un drainage chronique du shunt. Le Liquide céphalo-rachidien (LCR) était un liquide clair et incolore sans signe d'infection du shunt. Il a subi des trous de trépan frontal et pariétal avec évacuation du pus épaissi. Aucun shunt de remplacement n’était nécessaire .La culture n’a donné aucun organisme.

Il a été libéré le 10 e jour postopératoire. Il est resté ainsi pendant deux ans.

2. Un garçon de 11 référé d'un hôpital général avec pour motif de faiblesse du membre supérieur et inferieur gauche de 2 ans, 6 mois de céphalées pariétal droit avec crise focale récurrente de la partie gauche. Il n'y avait pas d'antécédents de trouble convulsif fond dans l’enfance. Il avait eu un traitement à la maison, à l'automédication par les parents, avec les antibiotiques et les anticonvulsivants (valproate de sodium, la phénytoïne et la carbamazépine) auxquelles il n'a pas répondu.

L'examen physique a montré un jeune garçon souffrant de maladies chroniques jeune avec un score de Glasgow de 15. Il avait une dysgraphaesthesia et une hémiparésie gauche spastique; Les pupilles étaient long de 5mm et réagissaient lentement. Les examens respiratoires, cardio-vasculaires et abdominaux étaient normaux. Le scanner du cerveau a montré une énorme pariéto-occipitale droite hypodense masse sphérique avec un anneau épais avec renforcement du contraste capsule qui bute sur la faux du cerveau médicalement et l'os pariétal latéral. Il y avait effacement des ventricules (ipsilatéral) latéraux et la troisième et la scissure de Sylvius avec changement de ligne médiane sur le côté gauche (figure 1). Les radiographies thoraciques, numération globulaire complète et la biochimie étaient normaux; la vitesse de sédimentation était élevée, mais le test de Man toux était normal. Un diagnostic d’abcès intracérébral droit pariéto-occipitale était éminente avec hernie tensorielle.

Il a subi un nombre limité (5cm de diamètre) de craniectomie sous anesthésie locale par infiltration avec évacuation de 150 ml de pus jaune verdâtre non nauséabond.

Son état clinique s'est amélioré et la culture était négative. Il a lentement détériorée dans la semaine et une reprise de scanner a montre une récidive massive qui a été drainé par aspiration à l'aiguille au chevet de son lit par la craniectomie, une seconde ré-accumulation dans les 10 jours avec une détérioration neurologique a été de nouveau confirmée par TDM et évacué par une aspiration à l'aiguille. Une troisième ré-accumulation a été confirmée pour laquelle le patient a subi une craniotomie du parieto-occipital droit avec décortication. La capsule excisée était épaisse, épais et criblé de granulomes caséeux (figures 2 et 3).L’histologie a confirmé un tuberculome. Il a eu six semaines de ceftriazone par voie intraveineuse, il a également commencé le traitement anti-tuberculeux et anticonvulsivant, avec la physiothérapie. Il est resté bien sans récidive et sans crise sur les anticonvulsivants. Il a encore un traitement antituberculeux et un traitement de chimiothérapie pour une hémiparésie résiduelle.

3. Un jeune homme de 15 ans s’est présenté avec pour motif des céphalées frontaux persistant de 4 semaines. Il n'avait aucun antécédent de traumatisme crânien précédent, ou des sinus, ou d’infection pulmonaire. Il a accepté à un usage de trois ans de cannabis a l’internat du secondaire et qui avait continué à l'université.

L'examen physique a montré un jeune homme en bonne santé avec un score de Glasgow de 15 et un état mental normale, un de nerf normal .Il a eu une hémiparésie droite subtile avec réflexes exagérés des muscles d’étirements.

Les examens de laboratoire et de radiographies pulmonaires étaient normaux. Le scanner du cerveau a montré un anneau frontal rehaussé par contraste hypo dense d’une lésion biconvexe. Il était associé à un œdème péri-lésionnel avec effacement du lobe frontal droit.

Un diagnostic d’empyème extradural frontal droit a été fait. La numération de formule sanguine et la vitesse de sédimentation étaient normales. Les tests de dépistage du VIH et de Man toux étaient normaux. Une évaluation ORL n’a montré aucune anomalie.

Il a subi une évacuation par trou de trépan frontal droit sous anesthésie générale suivie par l’administration du ceftriazone par voie intraveineuse pendant 6 semaines. Il a été traité conjointement avec le département de psychiatrie. Il n'a pas eu de récidive en trois ans.

4. Une femme de 45 ans, référé par l'unité de chirurgie générale, et qui avait été sous traitement pour un cancer du sein droit pendant un an. Elle recevait le sixième cours de la chimiothérapie cytotoxique. Elle se plaignait de céphalées frontales gauches et des crises focales du côté droit. Elle avait reçu deux unités de transfusion sanguine pour anémie.

L'examen physique a montré une femme d'âge moyen pâle avec un état mental normal, examen de nerfs crâniens normaux.

Les examens de laboratoire ont montré une pancytopénie. Le scanner du cerveau a montré un anneau frontal gauche hypo dense avec renforcement du contraste d’une lésion cérébrale avec œdème péri-lésionnelle.

Le diagnostic posé était celui d’un abcès frontal intracérébral gauche pour exclure une métastase cérébrale.

Elle a été préparé pour diagnostic de trou de trépan avec biopsie et / ou évacuation de l’abcès. L'aspiration a donné 80 ml de pus. La culture était négative. Elle a reçu la ceftriazone par voie intraveineuse pendant six semaines. Elle est restée neurologiquement normale après un an de suivi.

5. Un homme de 71 ans a été référé à partir de l'unité ORL un an après le diagnostic de cancer avancé du larynx avait été posé et avait subi une radiothérapie. Il a été référé pour des convulsions et la détérioration du niveau de conscience.

L'examen physique montrait un homme âgé souffrant de maladies chroniques. Il avait un tube de trachéotomie in situ. Le score de Glasgow était de 8 et il avait une hémiparésie spastique gauche.

Le scanner du cerveau a montré un anneau parieto-occipitale droit hypo dense avec renforcement du contraste de masse biconvexe et d’une masse en anneau pariétal intracérébral droit hypo dense. Les ventricules latéraux et le troisième ont été effacés avec le décalage de la ligne médiane vers la gauche. Le diagnostic posé était empyème pariéto-occipitale extradural droite avec une lésion cérébrite du pariétal droit pour exclure les métastases chez un patient avec un cancer avancé du larynx (figure 4) Il a eu une évacuation pariétal droit d'abcès extradural trou de trépan 150mls. Il a continué à se détériorer et il est mort au bout de 48 heures.

Discussion

Les présentations inhabituelles de abcès intracrâniens dans la littérature comprennent les empyèmes sous-dural associé avec des shunts de LCR, abcès intracérébrale due à une tuberculose, abcès cérébral chez les toxicomanes et de multiples abcès intracrâniens chez les patients immuno-supprimés (les patients transplantés et à celles subissent des traitements différents pour le cancer)4,5,6,7. Même dans les pays où la tuberculose est endémique, les abcès tuberculeux intracrâniens sont rares. Mais, l'implication du système nerveux central est l'une des manifestations clinique les plus dévastatrices de la tuberculose. Parce que ce sont des complications inhabituelles et des présentations d'une entité clinique rare, des retards fréquents dans l'établissement du diagnostic, la réticence à s'acquitter du scanner du cerveau - que ce soit pour des raisons financières ou de non-disponibilité - et l'absence d'un index de suspicion, posent un défi important pour le clinicien.

En raison de l'utilisation généralisée de suralimentation parentérale, chimiothérapie agressive, les corticoïdes et autres traitements immunosuppresseurs que chez les patients transplantés, et en raison de l’augmentation de l'abus de drogues par voie intraveineuse, il ya un risque accru d'infections opportunistes, en particulier les candidas albicans que dans les années antérieures8. Les abcès fongiques du cerveau ne sont généralement pas présentés ici, mais doivent être suspectés chez les patients sous traitement contre le cancer et les toxicomanes. Le facteur le plus important qui influence sur l'issue de ces présentations inhabituelles d’abcès intracrâniens comprennent le diagnostic précoce par le scanner du cerveau, un indice de suspicion élevé une chirurgie de décompression et un traitement approprie et complet de l'antibiotique ou de l’antifongique2,9. Dans la tuberculose cérébrale, l’imagerie, le diagnostic par histopathologie du tissu, le dépistage du VIH et des traitements antituberculeux sont essential10. Les différents diagnostics communs à de multiples anneaux de lésions rehaussées par le scanner du cerveau à retenir sont les candidas albicans, les Staphylocoques aureus, la tuberculose, les métastases et la sclérose en plaques.

Alors que la mortalité pour les abcès intracrâniens réduit - aussi bas que 3% - ceux des patients avec des présentations inhabituelles et les complications peuvent être supérieurs à 90%, ce qui est dû à un retard de diagnostic, aux organismes pathogènes inhabituels, la faible pénétration des antifongiques dans le système nerveux central, une association à l'infarctus cérébral, l'invasion vasculaire, la ventriculite, la méningo-encéphalite, l'endocardite et les maladies systémique4,7,9 .

Conclusion

Les abcès intracrâniens, bien que rare, peuvent compliquer un certain nombre de conditions cliniques. Un indice de suspicion élevé et un scanner de cerveau rapide sont requis pour les patients qui présentent avec des symptômes vagues du système nerveux central et réduit ainsi les mauvais résultats dus à des diagnostics retardés.

RÉFÉRENCES

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Figure 1: CT brain scan in an 11-year old showing massive right parietal intracerebral abscess

Figure 2: Intraoperative appearance of the tuberculous mass for the patient in figure 1 with multiple granuloma

Figure 3: Cavity of the tuberculous abscess

Figure 4: CT brain scan of a 71-year old man with laryngeal carcinoma with right parietal extradural empyema and intracerebral abscess

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